邢唷��>� _a���^������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�€ ��vbjbj�� 8Bx�x����������VV������������8�4��@8�� ����� �7�7�7�7�7�7�7,:��<�R�7�'��''�7����4�7ggg'������7g'�7gg��5��6�����怚孛H���R�6�780@8�6 =I =0�6 =��6�''g'''''�7�7K'''@8''''�������������������������������������������������������������������� ='''''''''V _: STUDY NAMESite Number: Pt_ID: ______________________ ______________________Visit Date:  ___ ___ / ___ ___ ___ / 2 0 ___ ___ d d m m m y y y y  Visit Type (circle one): Screening Baseline  Record all past and/or concomitant medical conditions or surgeries. Record only one condition or surgery per line using the codes provided in the table. When recording a condition and surgery related to that condition use one line for the condition and one line for the surgery. 01 Head, Eye, Ear, Nose, Throat 02 Respiratory 03 Cardiovascular 04 Gastrointestinal 05 Genitourinary06 Musculoskeletal 07 Neurological 08 Endocrine/Metabolic 09 Blood/Lymphatic 10 Dermatologic11 Psychiatric 12 Allergy 91 Other Code Condition/Disease (one item per line)Start Date dd/mmm/yyyyCurrent / Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved FORMCHECKBOX  Current  FORMCHECKBOX  Resolved     Medical History Medical History Version 1.0    !:;R^_}���������襻卺式岙煯駨|h|h|UEU|;h� �CJmH sH hn�CJOJQJ^JmH sH $hn�h� �CJOJQJ^JmH sH 'hn�h� �>*CJOJQJ^JmH sH $hn�h� �CJOJQJ^JmH sH hn�h� �5丆JOJQJ^Jhn�h鬋�CJOJQJ^Jhn�h� �CJOJQJ^Jh続u5丱JQJ\乛Jhn�h-5丱JQJ\乛J h� �5乗�hn�h� �5丱JQJ\乛Jhn�h� �5丱JQJ^J  !"9:;�zeeeSSSS�<�$�9&P#$/劥Ifgd� �$$�9&P#$/劥Ifa$gd� �pkd$$If杔�擽��E+�+$$ 6P�9敶�0��������+6����������敶4� la�p� ��$�($�9&P#$/劥Ifa$gd� � ;R^_��������s ��$�9&P#$/劥Ifgd� � ��劑刉�$�9&P#$/劥If^劑`刉�gd� � ���€B� < � �<�$�9&P#$/劥Ifgd� �$ ���€B� < � 剶��<�$�9&P#$/劥If]剶�gd� ��<�$�9&P#$/劥Ifgd� ���! G& ���€B� < � ご$�9&P#$/劥Ifgd� ��kd�$$If杔�旛謀�� € E+ $$����� $����$�$����$����%$����$ 6P�9敶�0��������+6�������������������������������������敶4� la�p�(��������������  ! " # : = Z   ! " # < P Z [ g z { ~ 箦阱筅腕腔櫎帳妬ueYuYuNFhNxROJQJhQ4�hNxROJQJhQ4�hH~�5丱JQJhQ4�hNxR5丆JOJQJaJhQ4�hNxR5丱JQJhTZm5丱JQJh'q�h稨Sh咾^OJQJh稨ShH~�OJQJh稨Sh'q�OJQJh�<�h'q�5丱JQJh'q�hTZm5丱JQJ h� �CJhn�hYIOJQJ^JhYI5丱JQJ^Jhn�h� �5丱JQJ^Jhn�h� �OJQJ^J! " # : [ j | � � � � � � � ���{{{{{{{{r{ $Ifgd'q� $IfgdNxR刪^刪gd'q�pkd$$If杔����E+�+$$ 6P�9敶�0��������+6����������敶4� la�p� �� �  ! " # $ ) * < ���id^R^R $$Ifa$gdNxR$Ifgd'q��kd�$$If杔�敪諪} �%������ ������������� t��0�������t"6�� ���� ���������� ���� ���������4�4� la�� $IfgdNxR < P [ g q z ����� $$Ifa$gdNxRz { | } 2' $$Ifa$  ���!$If�kd�$$If杔�斆謀h�: !`'8�€�€T � t��(�览��览��览��览��0�����������������������������4� la��p�(�览��览��览��览�} ~ � � � � � � � � ���\�S��� $$Ifa$�kd�$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��$If ~  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �     $ % ) * 8 9 : C D R S T 箅荏塍胪箅呻箅后塍氆箅箅滙塍雿箅呻箅~箅箅o��jn hNxROJQJU�j� hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j9hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�jxhNxROJQJUhNxR�j+hNxROJQJU�j�hNxROJQJUhNxROJQJjhNxROJQJU+� � � � � % b\S\\\ $$Ifa$$If�kd`$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��% & ' ( ) C ^ b\S\\\ $$Ifa$$If�kd! $$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��T ] ^ b c q r s | } � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �      ' ( 6 桫桫疏桫桫鴿桫桫庤�桫桫�j�hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j=hNxROJQJU�j� hNxROJQJU�j| hNxROJQJU�j/ hNxROJQJU�j� hNxROJQJUjhNxROJQJUhNxRhNxROJQJ.^ _ ` a b | � b\S\\\ $$Ifa$$If�kd� $$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��� � � � � � � b\S\\\ $$Ifa$$If�kd� $$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��� � � � � � b\S\\\ $$Ifa$$If�kdd$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la�� ' B b\S\\\ $$Ifa$$If�kd%$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��6 7 8 A B F G U V W ` a o p q z {  € � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 痄茇茕苌滠滠轰茇茕塬滠滠滀茕軑滠滠~滠zrnrnrh?\�jh?\�UhTZm�j�hNxROJQJU�jAhNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j€hNxROJQJU�j3hNxROJQJU�j�hNxROJQJUhNxRhNxROJQJjhNxROJQJU�jrhNxROJQJU+B C D E F ` { b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��{ | } ~  � � b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��� � � � � � � b\S\\\ $$Ifa$$If�kdh$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la��� � � � � � � � � � � b\ZZZZZZZZ ���kd)$$If杔�攛�謀h�: !`'€8€��€T t��0�����������������������������4� la�� � � � � � � 5EHNOP_opqrstuv爝湍鲤斐だ痨痨鼱hTZmhn�h31r0JOJQJ^Jhn�h31rOJQJ^Jh31rh31r5丱JQJ#hn�h31r5丆J(OJQJ^JaJ(h31r5丆J OJQJaJ h稨Sh-{Fjh?\�Uh?\�� � � EMNOPnopqrstuv���������������� �� ��!�(剕�劥]剕黗劥 � �!P�(@剕�刪]剕黕刪gdCj61恏/R :p鬋�靶/ 班=!靶"靶#恏$愷%�癶癦 愋�$$If�!vh5��+#v�+:V 杔擽 6P�9敶�0��������+6�敶5��+/� �$/� �4�p� ��C$$If�!vh5� 5�� 5��5�%#v #v� #v�#v%:V 杔旛 6P�9敶�0��������+6�敶5� 5�� 5��5�%/� ��������/�  ��������/� ��������/� �$/� ��������4�p�(���������$$If�!vh5��+#v�+:V 杔� 6P�9敶�0��������+6�敶5��+/� �$4�p� ���$$If栭!vh5��5�� 5��#v�#v� #v�:V 杔敪 t��0�������t"65��5�� 5��/�  ��������/� ��������/� ��������a��2$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔斆 � t��(�览��览��览��览��0��������,�5�85��5��5�T4�a��p�(�览��览��览��览�tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V 杔攛� t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��^ ���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@ NormalCJ_HaJmH sH tH FF 鱣 Heading 1$$@&a$ CJ$OJQJDA`��D Default Paragraph FontVi@��V  Table Normal :V �4�4� la� (k ��(No List PC�P TZmBody Text Indent勑^勑OJQJ4@4 Header  ���!4 @4 Footer  ���!.)@�!. Page NumberH�2H  Balloon TextCJOJQJ^JaJB'�AB Comment ReferenceCJaJ<�R<�  Comment TextCJaJ@jQR@ Comment Subject5乗�&��q& indent1j���j 'q� Table Grid7:V�0������PK!倞��[Content_Types].xml瑧薺�0E鲄䞍卸豶�(ヘ微Iw},�浔-j弰4 蛇w旄P�-t#b螜{U畯銧擉T閁^h卍}悒)蛔*1P�' 揯鬃W孱0)櫐T闉9<搇�#ぼ$yi}佸;纞@囨�(顚跄H滖男u�* D谞z內/0娗盃瘥� $€� X3aZ⒁锣,癉0j~�3叨蝏沩~i>�赝3縗`�?�/�[�G殁\�!�-跼k.搒粣..椃碼婵�?��PK!ブх�6 _rels/.rels剰蟡�0 囷吔冄}Q颐%v/C/�(h"�脎O� �劋秣�=孂釘� 毆免C?薶醰=�偵叅�%[xp啠{鄣_糚眩<�1�0�堎O糝瓸d焉襃E�4b$q_�槥�6L吁R�7`畯ㄉ�趁0虨O��,錏n7擫i鋌〃/鉙綈╡械根铸��PK!ky���theme/theme/themeManager.xml 蘉 � @醹愘7c�(Eb菜�C�A菭覠圩邈�7芜諞K Y,� 奺�.埛饇,�ㄚH�,l崆骈x纱�逫萻Q}#諓叚递 值+�!�,較�$j=婫W栌�)釫�+& 8���PK!柕�Ptheme/theme/theme1.xml靁Oo�6�豾 toc'vu娯睕-M膎�i墫豍襂}阢€煤a�豰嘺[�廿�4�:l携癎R捙X^�6貖�>$�┇最� !)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅 肉W琊�+唻7爤唁`�陲g� 葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩� dX�﹊J曝�(钼x$(� �:隶;渌�!� I_蠺到S 1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹 x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀 u3KG駈D1�NIB襰鼆� 眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i ~橵� l硔u8z�篐� �*�鏄�:�(W�鈽� ~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4 =3跅P獫 愉锸1弇 \\9�肭戸�釳負�2a鸇鵠�;Yt籠繇[x掛簌嶇]蓕Wr�|蒥斚g-闯� eW� �)6-r及CS�j嗜 i歞 鸇袊A轿�IqbJ#x剃簝 6k愢�#A凷h半�&蕦t(Q�%焯p%m崌&]賑aSl=怷眚�狳\P�1籑h�9�M喱蘓甦DA碜aV譈潤[輬fJ澝璓|8� 謩A�V^咉筬 蘃犿n鬓�-� �"醼d>襷消╪湐菉� €丞饝>錆b�窎&�芪猡2黄v棍弈Ky霞ん鯠:菠湝,AGm\nz惹i�脵��.u蠂YC�6霴Mf撳3o秗跑$5叺麥翹H匱[XF64蘐,褱薓0隕)`#�5Y僠�;寒%�1馯儋�m;麣昍>QD ⑧嵷D靋p�U�'��&LE�/p彟璵︓鉁%]枢�8fi劤r玈4蟙 7y\萡轏鈦n暡逦瘖I� R��3U魚7+侖€赘#澂m� q˙iD€屏��笅卛*窵6�9�m蝁&困鰅�咠HE倫=(K&鶱!V霄.K抏凩D暷暕{D �釜鱲E軎歞e类N茻麨e�(訫N9邷R旖6吻&3(逯a有漩/DU韟�<遻藠鑹Y浾瘸槙秱V桍�)�9穁[辨4^n媛��5喠�!J峋�?�Q�3鹐Bo–��羾M �Ⅹ抦<�.恦p崜戳Y觙瓝禯綴_p�=al-資鼄Nc蜋宋膳�4vfa侵vl々脸'S喥鵄�8苵�*u猓{噼-高�0%M0�7%仭��<€浞鸵嵖��PK! 褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M �0匃倃oo雍�&輬协�勪5 6?$Q祉 �,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!倞��[Content_Types].xmlPK-!ブх�6 +_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!柕�P�theme/theme/theme1.xmlPK-! 褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� v B���� _a�����~ T 6 � v ;�! � < z } � % ^ � � B { � � � v  ~�������� )9CSbr|��������� '7FV`p�������vG�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$餈�  @����€€€�饞 ��0�( � �養 �S ���� ?�餒��0�( � �v�� OLE_LINK1_w�w������������[]^abf������������tw#f���������tw3"=CZZ""##**<<Pgppyyz{}~��������%&()^_ab��������    BCEF{|~���������������DN_bmnptw�w (xy"��������� �%�.蔄���������杬0+岤�&���������綡.2p邜���������qY�6ⅷ6���������K;菼� �;���������p!K怖6���������閡麺 ����������]Yxy"���������h勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚юh凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚юh劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю 刪剺��h^刪`剺䥽h圚) 勑剺���^勑`剺䥽h圚) �8剺��8^�8`剺䥽h圚) 劆剺���^劆`剺䥽h圚() �剺��^�`剺䥽h圚() 刾剺��p^刾`剺䥽h圚() 勜 剺��� ^勜 `剺䥽h圚. 凘 剺��@ ^凘 `剺䥽h圚. 劏 剺��� ^劏 `剺䥽h圚.h勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю �]Y(杬0+�0p!KK;菼 �%qY�6閡麺綡.2�0�������������������������������������� �� 7�6鱣\�0�-%o%_T(-�.8;�8>訠>BB噚B-{FYIM貵ONxR稨S咾^e_�d萺iCjF7kTZm31r�'t続uJ{Q4�mz�n�'q�琝�H~���穢�*F���僓�� �c ����<�籋�鮵�':�鵼�~�鬋�?\�PH�4����@vX@��Unknown������������G��* €�Times New Roman5�€Symbol3.� �* €�ArialA.� ��Arial Narrow5.� �*a€�Tahoma?=� �* €�Courier New;�€WingdingsA��犽 B�Cambria Math"1�鹦h騜G騜G�  �  ���h��亖24d��2僸�哌��萖�?����������������TZm6!xx���Medical History Form0         �鄥燆鵒h珣+'迟0x��������  4 @ LX`hp�Medical History Form Normal.dotm1Microsoft Office Word@@T擅H�@T擅H�� �胀諟.摋+,0 px����� ���� � �� � Medical History Form Title  !���#$%&'()*+,-.���0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLM���OPQRSTU���WXYZ[\]������`�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F€�孛H�b€Data ������������"1Table����/P=WordDocument����8BSummaryInformation(������������NDocumentSummaryInformation8��������VCompObj������������y���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦