邢唷��>� _a���^������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�€ ��vbjbj�� 8Bx�x����������VV������������8�4��@8��������7�7�7�7�7�7�7,:��<�R�7�'��''�7����4�7ggg'������7g'�7gg��5��6�����怚孛H���R�6�780@8�6 =I =0�6 =��6�''g'''''�7�7K'''@8''''�������������������������������������������������������������������� ='''''''''V _: STUDY NAMESite Number:
Pt_ID:
______________________
______________________Visit Date:
___ ___ / ___ ___ ___ / 2 0 ___ ___
d d m m m y y y y
Visit Type (circle one): Screening Baseline
Record all past and/or concomitant medical conditions or surgeries. Record only one condition or surgery per line using the codes provided in the table. When recording a condition and surgery related to that condition use one line for the condition and one line for the surgery.
01 Head, Eye, Ear, Nose, Throat
02 Respiratory
03 Cardiovascular
04 Gastrointestinal
05 Genitourinary06 Musculoskeletal
07 Neurological
08 Endocrine/Metabolic
09 Blood/Lymphatic
10 Dermatologic11 Psychiatric
12 Allergy
91 Other
Code
Condition/Disease
(one item per line)Start Date
dd/mmm/yyyyCurrent /
Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved FORMCHECKBOX Current
FORMCHECKBOX Resolved
Medical History
Medical History Version 1.0
!:;R^_}���������襻卺式岙煯駨|h|h|UEU|;h�
�CJmHsHhn�CJOJQJ^JmHsH$hn�h�
�CJOJQJ^JmHsH'hn�h�
�>*CJOJQJ^JmHsH$hn�h�
�CJOJQJ^JmHsHhn�h�
�5丆JOJQJ^Jhn�h鬋�CJOJQJ^Jhn�h�
�CJOJQJ^Jh続u5丱JQJ\乛Jhn�h-5丱JQJ\乛Jh�
�5乗�hn�h�
�5丱JQJ\乛Jhn�h�
�5丱JQJ^J!"9:;�zeeeSSSS�<�$�9&P#$/劥Ifgd�
�$$�9&P#$/劥Ifa$gd�
�pkd$$If杔�擽��E+�+$$
6P�9敶�0��������+6����������敶4�
la�p�
��$�($�9&P#$/劥Ifa$gd�
� ;R^_��������s
��$�9&P#$/劥Ifgd�
�
��劑刉�$�9&P#$/劥If^劑`刉�gd�
�
���€B� <�
�<�$�9&P#$/劥Ifgd�
�$
���€B� <�
剶��<�$�9&P#$/劥If]剶�gd�
��<�$�9&P#$/劥Ifgd�
���! G&
���€B� <�
ご$�9&P#$/劥Ifgd�
��kd�$$If杔�旛謀��€ E+
$$����� $����$�$����$����%$����$
6P�9敶�0��������+6�������������������������������������敶4�
la�p�(�������������� ! " # :
=
Z
!"#<PZ[gz{~箦阱筅腕腔櫎帳妬ueYuYuNFhNxROJQJhQ4�hNxROJQJhQ4�hH~�5丱JQJhQ4�hNxR5丆JOJQJaJhQ4�hNxR5丱JQJhTZm5丱JQJh'q�h稨Sh咾^OJQJh稨ShH~�OJQJh稨Sh'q�OJQJh�<�h'q�5丱JQJh'q�hTZm5丱JQJ
h�
�CJhn�hYIOJQJ^JhYI5丱JQJ^Jhn�h�
�5丱JQJ^Jhn�h�
�OJQJ^J! " # :
[
j
|
�
�
�
�
�
�
�
���{{{{{{{{r{ $Ifgd'q� $IfgdNxR刪^刪gd'q�pkd$$If杔����E+�+$$
6P�9敶�0��������+6����������敶4�
la�p�
��
�
!"#$)*<���id^R^R$$Ifa$gdNxR$Ifgd'q��kd�$$If杔�敪諪} �%�������������������
t��0�������t"6�����������������������������4�4�
la�� $IfgdNxR <P[gqz�����$$Ifa$gdNxRz{|}2' $$Ifa$
���!$If�kd�$$If杔�斆謀h�:!`'8�€�€T �
t��(�览��览��览��览��0�����������������������������4�
la��p�(�览��览��览��览�}~�����������\�S��� $$Ifa$�kd�$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��$If ~�����������������������
$%)*89:CDRST箅荏塍胪箅呻箅后塍氆箅箅滙塍雿箅呻箅~箅箅o��jn
hNxROJQJU�j� hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j9hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�jxhNxROJQJUhNxR�j+hNxROJQJU�j�hNxROJQJUhNxROJQJjhNxROJQJU+�����
%b\S\\\ $$Ifa$$If�kd`$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��%&'()C^b\S\\\ $$Ifa$$If�kd! $$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��T]^bcqrs|}���������������������������
'
(
6
桫桫疏桫桫鴿桫桫庤�桫桫�j�hNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j=hNxROJQJU�j�
hNxROJQJU�j|
hNxROJQJU�j/hNxROJQJU�j�hNxROJQJUjhNxROJQJUhNxRhNxROJQJ.^_`ab|�b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�
$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la���������b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��������
b\S\\\ $$Ifa$$If�kdd$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��
'
B
b\S\\\ $$Ifa$$If�kd%$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��6
7
8
A
B
F
G
U
V
W
`
a
o
p
q
z
{
€
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
痄茇茕苌滠滠轰茇茕塬滠滠滀茕軑滠滠~滠zrnrnrh?\�jh?\�UhTZm�j�hNxROJQJU�jAhNxROJQJU�j�hNxROJQJU�j€hNxROJQJU�j3hNxROJQJU�j�hNxROJQJUhNxRhNxROJQJjhNxROJQJU�jrhNxROJQJU+B
C
D
E
F
`
{
b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��{
|
}
~
�
�
b\S\\\ $$Ifa$$If�kd�$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la���
�
�
�
�
�
�
b\S\\\ $$Ifa$$If�kdh$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la���
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
b\ZZZZZZZZ
���kd)$$If杔�攛�謀h�:!`'€8€��€T
t��0�����������������������������4�
la��
�
�
�
�
�
�
5EHNOP_opqrstuv爝湍鲤斐だ痨痨鼱hTZmhn�h31r0JOJQJ^Jhn�h31rOJQJ^Jh31rh31r5丱JQJ#hn�h31r5丆J(OJQJ^JaJ(h31r5丆J OJQJaJ h稨Sh-{Fjh?\�Uh?\��
�
�
EMNOPnopqrstuv����������������
��
��!�(剕�劥]剕黗劥
�
�!P�(@剕�刪]剕黕刪gdCj61恏/R :p鬋�靶/ 班=!靶"靶#恏$愷%�癶癦愋�$$If�!vh5��+#v�+:V杔擽
6P�9敶�0��������+6�敶5��+/��$/��4�p�
��C$$If�!vh5�
5�� 5��5�%#v
#v� #v�#v%:V杔旛
6P�9敶�0��������+6�敶5�
5�� 5��5�%/���������/�
��������/���������/��$/���������4�p�(���������$$If�!vh5��+#v�+:V杔�
6P�9敶�0��������+6�敶5��+/��$4�p�
���$$If栭!vh5��5��5��#v�#v�#v�:V杔敪
t��0�������t"65��5��5��/�
��������/���������/���������a��2$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔斆 �
t��(�览��览��览��览��0��������,�5�85��5��5�T4�a��p�(�览��览��览��览�tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��tD����eCheck1tD����eCheck1�$$If栐!vh5�85��5��5�T#v8#v�#v�#vT:V杔攛�
t��0��������,�,�5�85��5��5�T4�a��^���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@NormalCJ_HaJmH sH tH FF鱣 Heading 1$$@&a$CJ$OJQJDA`��DDefault Paragraph FontVi@��VTable Normal :V�4�4�
la�(k ��(No ListPC�PTZmBody Text Indent勑^勑OJQJ4@4Header
���!4 @4Footer
���!.)@�!.Page NumberH�2HBalloon TextCJOJQJ^JaJB'�ABComment ReferenceCJaJ<�R<�Comment TextCJaJ@jQR@Comment Subject5乗�&��q&indent1j���j'q�
Table Grid7:V�0������PK!倞��[Content_Types].xml瑧薺�0E鲄䞍卸豶�(ヘ微Iw},�浔-j弰4 蛇w旄P�-t#b螜{U畯銧擉T閁^h卍}悒)蛔*1P�' 揯鬃W孱0)櫐T闉9<搇�#ぼ$yi}佸;纞@囨�(顚跄H滖男u�*D谞z內/0娗盃瘥�$€�X3aZ⒁锣,癉0j~�3叨蝏沩~i>�赝3縗`�?�/�[�G殁\�!�-跼k.搒粣..椃碼婵�?��PK!ブх�6_rels/.rels剰蟡�0囷吔冄}Q颐%v/C/�(h"�脎O�
�劋秣�=孂釘� 毆免C?薶醰=�偵叅�%[xp啠{鄣_糚眩<�1�0�堎O糝瓸d焉襃E�4b$q_�槥�6L吁R�7`畯ㄉ�趁0虨O��,錏n7擫i鋌〃/鉙綈╡械根铸��PK!ky���theme/theme/themeManager.xml蘉
� @醹愘7c�(Eb菜�C�A菭覠圩邈�7芜諞K
Y,�
奺�.埛饇,�ㄚH�,l崆骈x纱�逫萻Q}#諓叚递 值+�!�,較�$j=婫W栌�)釫�+&
8���PK!柕�Ptheme/theme/theme1.xml靁Oo�6�豾 toc'vu娯睕-M膎�i墫豍襂}阢€煤a�豰嘺[�廿�4�:l携癎R捙X^�6貖�>$�┇最�!)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅
肉W琊�+唻7爤唁`�陲g�葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩�
dX�﹊J曝�(钼x$(��:隶;渌�!�I_蠺到S1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹
x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀
u3KG駈D1�NIB襰鼆�
眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i~橵�l硔u8z�篐�
�*�鏄�:�(W�鈽�
~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4=3跅P獫
愉锸1弇\\9�肭戸�釳負�2a鸇鵠�;Yt籠繇[x掛簌嶇]蓕Wr�|蒥斚g-闯�
eW�
�)6-r及CS�j嗜
i歞 鸇袊A轿�IqbJ#x剃簝6k愢�#A凷h半�&蕦t(Q�%焯p%m崌&]賑aSl=怷眚�狳\P�1籑h�9�M喱蘓甦DA碜aV譈潤[輬fJ澝璓|8�謩A�V^咉筬
蘃犿n鬓�-��"醼d>襷消╪湐菉� €丞饝>錆b�窎&�芪猡2黄v棍弈Ky霞ん鯠:菠湝,AGm\nz惹i�脵��.u蠂YC�6霴Mf撳3o秗跑$5叺麥翹H匱[XF64蘐,褱薓0隕)`#�5Y僠�;寒%�1馯儋�m;麣昍>QD⑧嵷D靋p�U�'��&LE�/p彟璵︓鉁%]枢�8fi劤r玈4蟙7y\萡轏鈦n暡逦瘖I�R��3U魚7+侖€赘#澂m�q˙iD€屏��笅卛*窵6�9�m蝁&困鰅�咠HE倫=(K&鶱!V霄.K抏凩D暷暕{D �釜鱲E軎歞e类N茻麨e�(訫N9邷R旖6吻&3(逯a有漩/DU韟�<遻藠鑹Y浾瘸槙秱V桍�)�9穁[辨4^n媛��5喠�!J峋�?�Q�3鹐Bo–��羾M�Ⅹ抦<�.恦p崜戳Y觙瓝禯綴_p�=al-資鼄Nc蜋宋膳�4vfa侵vl々脸'S喥鵄�8苵�*u猓{噼-高�0%M0�7%仭��<€浞鸵嵖��PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!倞��[Content_Types].xmlPK-!ブх�6+_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!柕�P�theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
vB���� _a�����~T6
�
v;�! �
<z}�%^��
B
{
�
�
�
v
~��������
)9CSbr|���������
'7FV`p�������vG�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$餈� @����€€€�饞 ��0�( �
�養
�S���� ?�餒��0�( �
�v�� OLE_LINK1_w�w������������[]^abf������������tw#f���������tw3"=CZZ""##**<<Pgppyyz{}~��������%&()^_ab��������
BCEF{|~���������������DN_bmnptw�w (xy"���������
�%�.蔄���������杬0+岤�&���������綡.2p邜���������qY�6ⅷ6���������K;菼�
�;���������p!K怖6���������閡麺 ����������]Yxy"���������h勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚юh凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚юh劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚oh刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю
刪剺��h^刪`剺䥽h圚)
勑剺���^勑`剺䥽h圚)
�8剺��8^�8`剺䥽h圚)
劆剺���^劆`剺䥽h圚()
�剺��^�`剺䥽h圚()
刾剺��p^刾`剺䥽h圚()
勜 剺��� ^勜 `剺䥽h圚.
凘剺��@^凘`剺䥽h圚.
劏剺���^劏`剺䥽h圚.h勑剺���^勑`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю �]Y(杬0+�0p!KK;菼
�%qY�6閡麺綡.2�0�������������������������������������� �� 7�6鱣\�0�-%o%_T(-�.8;�8>訠>BB噚B-{FYIM貵ONxR稨S咾^e_�d萺iCjF7kTZm31r�'t続uJ{Q4�mz�n�'q�琝�H~���穢�*F���僓��
�c ����<�籋�鮵�':�鵼�~�鬋�?\�PH�4����@vX@��Unknown������������G��* €�Times New Roman5�€Symbol3.��* €�ArialA.���Arial Narrow5.��*a€�Tahoma?=� �* €�Courier New;�€WingdingsA��犽 B�Cambria Math"1�鹦h騜G騜G�
�
���h��亖24d��2僸�哌��萖�?����������������TZm6!xx���Medical History Form0 �鄥燆鵒h珣+'迟0x��������
4@
LX`hp�Medical History FormNormal.dotm1Microsoft Office Word@@T擅H�@T擅H��
�胀諟.摋+,0
px���������
���
�Medical History FormTitle
!���#$%&'()*+,-.���0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLM���OPQRSTU���WXYZ[\]������`�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F€�孛H�b€Data
������������"1Table����/P=WordDocument����8BSummaryInformation(������������NDocumentSummaryInformation8��������VCompObj������������y����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F'Microsoft Office Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦